Tổng quan và nguyên tắc điều trị

Helicobacter pylori là xoắn khuẩn Gram âm, vi hiếu khí, cư trú trong lớp nhầy niêm mạc dạ dày, liên quan 60–90% trường hợp loét dạ dày tá tràng và là yếu tố sinh ung thư dạ dày nhóm 1 theo WHO. Nhiễm HP còn liên quan khó tiêu chức năng, lymphoma MALT và một số bệnh ngoài tiêu hóa như giảm tiểu cầu miễn dịch.

Bộ Y tế (Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015, phần “Diệt Helicobacter pylori trong bệnh lý dạ dày tá tràng”) và Đồng thuận Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam VNAGE 2022 thống nhất các nguyên tắc chính trong điều trị.

• Bắt buộc phải có bằng chứng nhiễm HP trước khi điều trị, ngoại trừ một số bối cảnh đặc biệt.​

• Chỉ sử dụng kháng sinh đường uống, luôn phối hợp thuốc ức chế tiết acid với ít nhất hai kháng sinh, không dùng đơn trị liệu kháng sinh.

• Thời gian tối ưu của mọi phác đồ diệt HP hiện nay là 14 ngày, không dùng phác đồ ngắn hơn 10 ngày.​

• Sau điều trị phải kiểm tra lại tiệt trừ HP bằng test thở ure 13C hoặc test kháng nguyên phân, sau khi ngừng kháng sinh tối thiểu 4 tuần và PPI tối thiểu 2 tuần.

Chỉ định xét nghiệm và điều trị HP

Đồng thuận VNAGE 2022 khuyến cáo chỉ xét nghiệm HP khi có chủ đích điều trị tiệt trừ, không tầm soát đại trà không có chỉ định. Các chỉ định chính để tầm soát và điều trị HP gồm.

• Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển hoặc tiền sử loét mà chưa từng được xét nghiệm HP.

• Viêm teo dạ dày, loạn sản ruột, tổn thương tiền ung thư niêm mạc dạ dày.

• Lymphoma MALT dạ dày, sau cắt nội soi ung thư dạ dày giai đoạn sớm.

• Khó tiêu chức năng, sau khi đã loại trừ nguyên nhân thực thể mà chưa xét nghiệm HP.

• Thân nhân bậc một bệnh nhân ung thư dạ dày.

• Bệnh nhân cần điều trị NSAID hoặc aspirin liều thấp kéo dài, hoặc GERD phải dùng PPI duy trì dài hạn, đặc biệt khi có nguy cơ loét.

Phương pháp chẩn đoán nhiễm HP

Hướng dẫn Bộ Y tế 2015 và các tài liệu cập nhật ưu tiên các phương pháp sau trong thực hành.

• Test nhanh urease trên mảnh sinh thiết khi nội soi: độ nhạy trên 98%, độ đặc hiệu 99%.

• Test thở ure 13C: độ nhạy khoảng 95%, độ đặc hiệu 96%, dùng cho chẩn đoán và đánh giá sau điều trị.​​

• Mô bệnh học: giúp chẩn đoán nhiễm HP và đánh giá tổn thương niêm mạc, độ nhạy và đặc hiệu đều trên 95%.​

• Test kháng nguyên HP trong phân: phát hiện nhiễm đang diễn tiến, dùng thay thế test thở nếu không có điều kiện.​

• Nuôi cấy HP và làm kháng sinh đồ: chỉ định khi thất bại nhiều phác đồ hoặc nghi ngờ đề kháng không điển hình.

Trong thực hành lâm sàng, thường sử dụng test nhanh urease, test thở hoặc test phân cho chẩn đoán ban đầu và đánh giá sau điều trị, trong khi nuôi cấy dành cho ca kháng trị.

Tình hình kháng kháng sinh HP tại Việt Nam

VNAGE 2022 ghi nhận kháng Clarithromycin và Metronidazol nguyên phát rất cao, kháng Amoxicillin và Levofloxacin có xu hướng tăng, trong khi kháng Tetracycline vẫn thấp và ổn định. Các nghiên cứu đa trung tâm cho thấy tỉ lệ kháng Clarithromycin ở Việt Nam có thể lên đến khoảng 63%, thuộc nhóm cao nhất thế giới.​​

Ở trẻ em Việt Nam, tỉ lệ kháng nhiều loại kháng sinh, đặc biệt Clarithromycin, cũng ở mức báo động. Điều này giải thích việc các hướng dẫn mới không còn khuyến cáo phác đồ bộ ba chứa Clarithromycin làm lựa chọn đầu tay tại Việt Nam.

Nguyên tắc chọn phác đồ hiện nay

Dựa trên Bộ Y tế 2015 và cập nhật đồng thuận VNAGE 2022, chiến lược lựa chọn phác đồ điều trị HP tại Việt Nam hiện nay có vài điểm trọng tâm.

• Luôn ưu tiên phác đồ có bismuth bốn thuốc khi có thể do hiệu quả cao và ít bị ảnh hưởng bởi kháng Clarithromycin.

• Không dùng phác đồ bộ ba chứa Clarithromycin là lựa chọn thường quy lần đầu do tỉ lệ thất bại cao và nguy cơ gia tăng đề kháng.​

• Thời gian điều trị chuẩn cho mọi phác đồ là 14 ngày, điều trị 7–10 ngày cho hiệu quả thấp hơn rõ rệt trong bối cảnh đề kháng cao.​​

• Cần tư vấn kỹ về tuân thủ điều trị, tránh rượu bia và thuốc lá trong thời gian điều trị nhằm tối ưu tỉ lệ tiệt trừ.

Phác đồ diệt trừ HP theo Bộ Y tế 2015

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015 vẫn là tài liệu pháp lý chính thức được trích dẫn rộng rãi đến nay. Nội dung chính về phác đồ như sau.​​

Nguyên tắc

• Cần xét nghiệm HP trước khi điều trị, trừ tình huống đặc biệt.

• Chỉ dùng kháng sinh đường uống, phối hợp PPI + ít nhất 2 kháng sinh.​

• Không sử dụng đơn trị liệu kháng sinh.

Phác đồ lựa chọn đầu tiên (bộ ba có Clarithromycin)

Chỉ áp dụng tại vùng có tỉ lệ kháng Clarithromycin dưới 20% và thực tế hiện nay không còn phù hợp tại hầu hết khu vực Việt Nam.​​

• PPI chuẩn liều, 2 lần/ngày.

• Kèm theo 2 trong 3 kháng sinh, dùng 14 ngày.

  • Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày.

  • Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ngày.

  • Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày.

Phác đồ 4 thuốc có bismuth (thay thế/ưu tiên trong bối cảnh kháng Clarithromycin cao)

Áp dụng khi có kháng kháng sinh hoặc vùng có tỉ lệ kháng Clarithromycin trên 20% và ngày nay là phác đồ được VNAGE 2022 ưu tiên lựa chọn đầu tay.​​

• PPI liều chuẩn x 2 lần/ngày.

• Colloidal bismuth subsalicylat/subcitrat 120 mg x 4 lần/ngày hoặc dùng Ranitidin bismuth citrat (RBC) thay cho PPI + bismuth.

• Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày.

• Tetracyclin 1000 mg x 2 lần/ngày.

Thời gian điều trị khuyến cáo: 14 ngày.

Trường hợp thiếu bismuth

Nếu không có bismuth có thể dùng.

• Phác đồ ba kháng sinh 14 ngày.

  • PPI x 2 lần/ngày.

  • Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày.

  • Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ngày.

  • Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày.​

• Hoặc phác đồ kế tiếp (sequential therapy) 10–14 ngày.

  • 5–7 ngày đầu: PPI x 2 lần/ngày + Amoxicillin 500 mg x 2 viên x 2 lần/ngày.

  • 5–7 ngày sau: PPI x 2 lần/ngày + Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày + Metronidazol hoặc Tinidazol 500 mg x 2 lần/ngày.​

Phác đồ cứu vãn có Levofloxacin

Áp dụng sau khi thất bại với phác đồ đầu tay và/hoặc bốn thuốc bismuth, cần lưu ý nguy cơ tác dụng phụ trên gân cơ và hệ thần kinh của fluoroquinolon.

• Phác đồ ba thuốc có Levofloxacin 14 ngày.

  • PPI x 2 lần/ngày.

  • Levofloxacin 500 mg x 1 lần/ngày.

  • Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ngày.

• Phác đồ 4 thuốc có Levofloxacin (một số địa phương áp dụng).

  • PPI x 2 lần/ngày.

  • Levofloxacin 500 mg x 1 lần/ngày.

  • Bismuth x 4 lần/ngày.

  • Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ngày.​

Khi thất bại nhiều phác đồ, cần nội soi, nuôi cấy HP và làm kháng sinh đồ để cá thể hóa phác đồ.

Cập nhật quan trọng từ Đồng thuận VNAGE 2022

Đồng thuận VNAGE 2022 là tài liệu chuyên môn mới nhất về chẩn đoán và điều trị nhiễm HP tại Việt Nam, dựa trên dữ liệu trong nước và các đồng thuận quốc tế (Maastricht VI, WGO, ACG). Một số điểm thay đổi lớn so với khuyến cáo cũ.​​

• Không còn khuyến cáo phác đồ bộ ba chứa Clarithromycin làm lựa chọn thường quy do tỉ lệ thất bại cao.​

• Phác đồ bốn thuốc có bismuth (PTMB: PPI + Tetracycline + Metronidazol + Bismuth) được chọn là phác đồ ưu tiên hàng đầu cho điều trị lần đầu.​​

• Phác đồ PPI + Amoxicillin + Levofloxacin + Bismuth (PALB) được xếp là phác đồ thay thế quan trọng, đặc biệt khi không dùng được PTMB hoặc sau thất bại một số phác đồ khác.​

• Thời gian điều trị chuẩn mọi phác đồ là 14 ngày, tránh phác đồ ngắn vì hiệu quả < 80% theo phân tích tổng hợp.​​

Liều dùng khuyến cáo trong phác đồ

Bảng liều trong VNAGE 2022 gợi ý.​

• PPI: Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol liều chuẩn 20 mg hoặc tương đương, dùng 2 lần/ngày, ưu tiên thế hệ 2 như Esomeprazol, Rabeprazol vì ức chế acid mạnh hơn và ít phụ thuộc CYP2C19.​

• Tetracycline: 500 mg x 4 lần/ngày hoặc 500 mg x 2–3 lần/ngày tùy chế phẩm; không khuyến cáo dùng Doxycyclin thay thế trong phác đồ bismuth.​

• Metronidazol hoặc Tinidazol: tổng liều 1–1,5 g/ngày chia 2–3 lần.​

• Amoxicillin: thường 1 g x 2–3 lần/ngày; VNAGE 2022 ghi nhận xu hướng kháng tăng dần nên cần đảm bảo liều đủ cao.​

• Levofloxacin: 500 mg x 1 lần/ngày.​

• Bismuth: subsalicylat 262 mg 2 viên x 4 lần/ngày hoặc subcitrat 120 mg 1–2 viên x 2–4 lần/ngày, tùy chế phẩm.​​

Phác đồ hàng đầu lần đầu: PTMB (PPI + Tetracycline + Metronidazol + Bismuth)

VNAGE 2022 khuyến cáo PTMB là phác đồ ưu tiên một cho điều trị lần đầu.​​

• PPI liều chuẩn x 2 lần/ngày.

• Tetracycline 500 mg x 4 lần/ngày.

• Metronidazol 500 mg x 3–4 lần/ngày (tổng liều 1,5–2 g/ngày tùy nghiên cứu).

• Bismuth đúng liều theo chế phẩm.

• Thời gian: 14 ngày.

Các nghiên cứu Việt Nam cho thấy tỉ lệ tiệt trừ theo phân tích thường đạt trên 90% khi dùng đủ 14 ngày, dù tỉ lệ kháng Metronidazol > 40%. Phân tích quốc tế cũng khẳng định phác đồ bốn thuốc có bismuth 14 ngày cho tỉ lệ tiệt trừ > 90% nếu tuân thủ tốt.​

Phác đồ thay thế lần đầu: PALB (PPI + Amoxicillin + Levofloxacin + Bismuth)

PALB được khuyến cáo là phác đồ thay thế khi không dùng được PTMB, ví dụ dị ứng Tetracycline, không dung nạp nặng, hoặc một số bối cảnh địa phương.​

• PPI liều chuẩn x 2 lần/ngày.

• Amoxicillin 1 g x 2 lần/ngày.

• Levofloxacin 500 mg x 1 lần/ngày.

• Bismuth liều chuẩn.

• Thời gian: 14 ngày.

Các nghiên cứu Việt Nam cho thấy PALB đạt tỉ lệ tiệt trừ trên 90% theo quy trình khi dùng 14 ngày nhưng tỉ lệ tác dụng phụ (rối loạn tiêu hóa, thần kinh, gân cơ) khoảng 30–60%. Phân tích tổng hợp quốc tế cũng cho thấy phác đồ dựa trên levofloxacin 14 ngày cho hiệu quả cao hơn phác đồ có Clarithromycin nhưng phải cân nhắc nguy cơ đề kháng và tác dụng phụ.

Phác đồ lần hai sau thất bại lần đầu

VNAGE 2022 đề xuất.​

• Nếu lần đầu chưa dùng PTMB: chọn PTMB cho lần hai, 14 ngày.

• Nếu đã dùng phác đồ bốn thuốc có bismuth thất bại: chọn PALB cho lần hai nếu không chống chỉ định Levofloxacin.

Dữ liệu trong nước cho thấy PTMB và PALB ở vai trò phác đồ bậc hai vẫn đạt tỉ lệ tiệt trừ trên 85–90% theo quy trình nếu dùng đủ 14 ngày.

Phác đồ cứu vãn sau hai lần thất bại

Sau hai lần tiệt trừ thất bại với phác đồ thích hợp và tuân thủ tốt.

• Nếu chưa dùng PTMB: cân nhắc PTMB như phác đồ cứu vãn.​

• Nếu đã dùng PTMB: cần nuôi cấy HP và làm kháng sinh đồ để lựa chọn phác đồ phù hợp, ví dụ phối hợp PPI + Amoxicillin liều cao, hoặc bổ sung Furazolidon ở một số trung tâm chuyên sâu.​

• VNAGE 2022 khuyến cáo rất thận trọng với phác đồ chứa Rifabutin do tỉ lệ lao kháng thuốc cao tại Việt Nam; rifabutin chỉ nên xem là lựa chọn bậc bốn trong tay chuyên gia, sau khi cân nhắc nguy cơ lợi ích.

So sánh tóm tắt các phác đồ chính